Rimborso spese mediche

Rimborso spese mediche

Le spese sanitarie coprono le spese mediche e paramediche, le spese farmaceutiche, d’apparecchiatura e di ricovero ospedaliero.

In Francia il sistema sanitario si basa sul principio dell’assistenza indiretta ossia il paziente anticipa le spese e chiede successivamente il rimborso alla proprio Ente previdenziale (la CPAM per i lavoratori subordinati e l’organismo convenzionato con l’RSI per gli autonomi) che coprirà in linea di massima 70% della spesa sostenuta. Il restante 30%, il cosiddetto ticket modérateur, a carico del paziente (esempio: attualmente per una consultazione medica l’onorario è di 23 euro; su questi l’assurance maladie vi rimborserà una somma corrispondente a 16 euro; il ticket modératuer sarà quindi pari a 6,9 euro) può essere coperto, in tutto o in parte, dalla mutuelle, a seconda del tipo di assicurazione che avete sottoscritto.

Per alcune categorie di aventi diritto vige il sistema del tiers payant, ossia potrete essere totalmente o parzialmente dispensati dal pagamento della spesa a vostro carico, ossia del ticket modérateur, e delle spese sostenute per i farmaci. Inoltre nel caso di malattie croniche è possibile richiedere la copertura delle spese sostenute al 100%. La richiesta va inviata alla Assurance Maladie competente con la documentazione medica rilasciata dal medico di base.
Tuttavia è bene tener presente che il tasso di rimborso che vi sarà elargito dalla Assurance maladie varia in funzione di alcuni fattori:

- La natura della prestazione sanitaria (esempio: consultazione medica 70%, analisi mediche pari al 60%, ricovero ospedaliero per periodi inferiori a 30 giorni 80% ecc..).
- L’adesione del medico alla convenzione nazionale sulle tariffe (se il medico è convenzionato applicherà le tarif conventionnel, di base, per il settore 1 o un onorario fissato con “tact et mésure” se del settore 2, altrimenti se non convenzionato il medico applicherà un tarif d’autorité di un importo più elevato rispetto a quelli previsti dalla convenzione); per consultare la lista dei medici convenzionati visitare la rubrica apposita sul sito dell’assurance maladie.
- La richiesta di una prestazione o consultazione dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, ossia su prescrizione del medico che avrete dichiarato al vostro ente previdenziale (médecin traitant), avrà il tasso di rimborso massimo cui si può avere diritto; se non avete dichiarato un medico il rimborso dell’assurance maladie per una consultazione sarà inferiore e pari al 30% anziché al 70%. NB. Stesso discorso vale per la consultazione di determinati specialisti (ginecologi oftalmologi, psichiatri), per cui otterrete il massimo tasso di rimborso previsto se avete dichiarato un médecin traitant (consultation en accès direct spécifique).
- Per conoscere in dettaglio i rimborsi di tutte le prestazioni mediche coperte dall'assurance maladie visitare il sito Amelie.fr alla voce “Combien serez-vous remboursés“.

Al paziente sarà chiesto di partecipare con un modesto apporto, la franchise e la partecipation forfetarie (che non sarà coperto dall’assurance maladie), alle spese mediche.

Complémentaire Santé

Per ottenere il rimborso delle spese non coperte dall’assurance maladie, potrete sottoscrivere a titolo individuale o per l’insieme del vostro nucleo familiare un’assicurazione malattia complementare con una mutua, una compagnia di assicurazione, un’Istituto di previdenza o un gruppo bancario.

La mutuelle coprirà in tutto o in parte non solo la percentuale delle spese mediche non coperte dall’assurance maladie obbligatoria (e dunque il ticket modérateur e i dépassements d’honoraires eccetto la franchise médicale e la participation forfaitaire), ma potrà rimborsarvi anche per alcuni atti medici che sono presi in carico in piccolissima parte dall’assurance maladie come protesi dentarie, l’osteopata, alcuni vaccini e farmaci non generici.

Per ottenere i rimborsi dalla vostra mutuelle basterà attivare la procedura telematica di trasmissione delle informazioni (Noemi) dalla Cpam alla vostra Mutua. Spesso è la stessa mutuelle che si occupa di attivare la procedura. Se usate un centre de santé che fa parte della Rete nazionale delle strutture mutualistes, le cure possono essere esenti anche della quota rimborsata dalla mutua complementare.

A partire dal 1° gennaio 2016 il datore di lavoro è tenuto a proporvi di aderire alla complémentaire de santé d’entreprise, una mutuelle con la quale l’azienda ha stabilito una convenzione che copre la totalità dei dipendenti (in determinati casi potete rifiutarla). Il datore di lavoro deve pagare almeno 50% della quota mensile, al lavoratore viene detratto il resto dalla busta paga.

Le spese di sottoscrizione di un’assicurazione con una mutuelle possono variare in funzione dell’età , della professione, del livello di copertura scelto, dei vostri redditi ecc.. Esistono dei “comparatori di mutelles” su internet, digitando "comparateur de mutuelle santé".

Ad ogni modo se avete difficoltà economiche, esistono due dispositivi che vi permetteranno di accedere a una complémentaire de santé:

L’aide pour une complémentaire santé (ACS), un aiuto economico erogato in funzione della residenza in Francia da almeno 3 mesi e di determinate soglie di reddito.
La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) una assicurazione complementare gratuita anch’essa erogata in funzione della residenza in Francia da almeno 3 mesi e di determinate soglie di reddito.
Per entrambi i dispositivi esistono dei simulatori on line che vi permetteranno di verificare il rispetto delle condizioni di attribuzione. NB. Se beneficiate della ACS o della CMU-C la maggior parte delle spese a vostro carico sarà integralmente presa in carico dall’assurance maladie (con il sistema del tiers payant).

GLOSSARIO

Assurance maladie
CPAM
Dépassement d’honoraires

Franchise médicale

Mutuelle
Participation forfaitaire

RSI
Sécurité sociale
Ticket
Tiers payant

Assistenza sanitaria
Ente previdenziale dei lavoratori dipendenti
Quota dell’onorario del medico eccedente la tariffa convenzionata prevista dall’Assurance Maladie
Quota a carico dell’assistito (non rimborsata) per l’acquisto di farmaci, prestazioni parasanitarie e trasporto ospedaliero
Mutuelle Mutua
Partecipazione forfettaria a carico dell’assistito (quindi non rimborsata) per consultazioni mediche, esami radiologici, analisi
Regime di previdenza sociale dei lavoratori autonomi
Previdenza sociale
Ticket
Sistema del terzo pagante (consente alle persone con basso reddito di non anticipare le spese mediche)